Subsidie voor incontinentie-, stoma- en nierdialysepatiënten

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Naam aanvrager Dit veld is verplicht in te vullen

Adres Dit veld is verplicht in te vullen

Postcode Dit veld is verplicht in te vullen

Gemeente Dit veld is verplicht in te vullen

Straat Dit veld is verplicht in te vullen

Huisnummer Dit veld is verplicht in te vullen

Bus

Rijksregisternummer Dit veld is verplicht in te vullen

Rekeningnummer Dit veld is verplicht in te vullen

E-mail Dit veld is verplicht in te vullen

Telefoonnummer Dit veld is verplicht in te vullen

Datum Dit veld is verplicht in te vullen

doktersattest waaruit blijkt dat de aanvrager lijdt aan chronische incontinentie

De maximaal toegestane grootte van een individueel bestand is gelimiteerd op 25 MB.

Bestand(en) toevoegen

doktersattest waaruit blijkt dat de aanvrager stoma patient is.

De maximaal toegestane grootte van een individueel bestand is gelimiteerd op 25 MB.

Bestand(en) toevoegen

doktersattest waaruit blijkt dat de aanvrager nierdialyse patient is die thuis behandeld wordt.

De maximaal toegestane grootte van een individueel bestand is gelimiteerd op 25 MB.

Bestand(en) toevoegen

https://www.lo-reninge.be/file/download/26c55b98-9785-4bcc-85e2-6410705f5443/9C4598DC1B4CC24B098DF232F89DD3FE

Aanvrager verklaart hierbij kennis genomen te hebben van het gemeentelijk reglement betreffende de toekenning van een premie aan incontinentie-, stoma-, en nierdialyse-patienten. Dit veld is verplicht in te vullen

de aanvrager verklaart op eer dat de verstrekte gegevens volledig en correct zijn Dit veld is verplicht in te vullen